LA CHIRURGIE
Lorsque la décision de mettre une prothèse d'épaule est prise, il faut se mettre au travail pour préparer la chirurgie car le plus difficile dans les prothèses d'épaule est de décider de la bonne prothèse et de planifier la meilleure stratégie pour aborder l'articulation.
La première étape est de savoir grâce à une radiographie de face si l'arthrose est "centrée" ou "excentrée". Ce critère est fondamental pour connaître l'efficacité de la coiffe des rotateurs pour maintenir l'humérus face à l'omoplate. Si la tête de l'humérus est au même niveau que la glène de l'omoplate, alors l'arthrose est centrée et la coiffe des rotateurs est efficace. Il est possible d'envisager une prothèse anatomique. Si la tête de l'humérus est au dessus de la glène de l'omoplate, alors l'arthrose est excentrée et il faut considérer la coiffe des rotateurs comme perdue. Il faut alors opter pour une prothèse inversée.
La deuxième étape est d'évaluer les déformations des os et d'apprécier les morphologies de l'humérus et de la glène. Il faut comprendre qu'implanter une prothèse d'épaule d'épaule revient à fixer par du ciment ou des vis un socle sur un morceau de sucre mouillé. Encore plus que pour les prothèses des autres articulations, la planification préopératoire est une étape cruciale pour envisager sereinement la mise en place d'une prothèse d'épaule. La plupart du temps on utilise un scanner sans injection avec un protocole bien précis permettant une analyse par un logiciel informatique de planification. Grâce à ce travail préopératoire on est capable d'anticiper avec une grande précision la taille de la prothèse, sa position et les éventuelles difficultés comme une usure asymétrique de la glène.
Quel que soit le type de prothèse, anatomique ou inversée, l'abord le plus classiquement choisi est la voie deltopectorale qui permet de ne pas abîmer le deltoïde, muscle le plus important de l'épaule. La cicatrice est sur l'avant de l'épaule et mesure une quinzaine de centimètres. La rançon esthétique est minime car l'incision suit un pli naturel de l'épaule ce qui permet à la cicatrice de ne pas s'élargir. Habituellement les 2 os de l'épaule sont remplacés, l'humérus et l'omoplate, toutefois chez les sujets jeunes avant 50 ans ou dans certaines situations assez rares comme les nécroses, il est possible de ne remplacer que l'humérus.
Pour l'humérus le premier temps consiste à couper à la scie la tête de l'humérus. La prothèse devra s'ancrer dans la diaphyse par une tige qui va remplir l'intérieur de l'humérus et assurer la stabilité de la prothèse. La tige est la même, qu'il s'agisse d'une prothèse anatomique ou d'une prothèse inversée. Il est donc possible de décider jusqu'au dernier moment, y compris en cours d'intervention, du type de prothèse car le socle huméral sur lequel on va s'appuyer est identique quel que soit le modèle.
La partie articulaire en revanche varie selon que la prothèse soit anatomique ou inversée. Pour la prothèse anatomique on met en place une demi sphère appelée "calotte céphalique", généralement en métal, exactement de la même taille que la tête humérale native du patient. Pour la prothèse inversée, on met en place une petite cupule appelée "insert", généralement en polyéthylène (sorte de plastique) qui sera plus ou moins épaisse en fonction afin d'avoir le meilleur compromis entre stabilité et mobilité.
Pour l'omoplate, il n'y a aucune ressemblance entre la prothèse anatomique et la prothèse inversée. Pour la prothèse anatomique, on met en place une petite cupule en plastique appelée "glène" que l'on fera tenir dans la glène de l'omoplate avec en cimentant une sorte de dérive dont on aura creuser l'emplacement au préalable. Pour la prothèse inversée, on utilise une demi sphère en métal appelée "glénosphère" que l'on fixera sur l'omoplate à l'aide d'un socle appelé "platine" elle même vissée sur la glène osseuse par 2 ou 4 vis. Il est possible d'intercaler entre la platine et la glène une rondelle osseuse appelée bioRSA prélevée dans la tête de l'humérus avec comme objectif celui d'obtenir de meilleurs mobilités notamment pour les rotations.
Pour les prothèses inversées, il est désormais possible de ne couper aucun muscle en passant de part et d'autres du sous scapulaire. Il s'agit de la voie AMS pour "Anterior Muscular Sparing". Cet artifice technique est un tournant majeur dans les prothèses d'épaule car il autorise une mobilisation immédiate du bras. La récupération du patient est extraordinairement plus rapide que lorsqu'il faut couper le tendon du sous scapulaire et le niveau des amplitudes clairement supérieures notamment pour la rotation interne. meilleurs
A la fin de l'opération, il faut mettre une attelle qui permettra à l'épaule d'être mise au repos ce qui diminuera les douleurs et évitera des gestes brusques. Cette attelle pourra être retirée dans la journée afin de prévenir un enraidissement du bras mais devra être portée la nuit où lors des activités.